Hedelmällisyyskatsastuksen esitietolomake

Naisen hedelmällisyyskatsastusFI (#27)

Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen.

Valitse klinikka

Henkilötiedot

Nimi

Henkilötunnus

Osoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Sähköposti

Puhelinnumero

Ammatti

Parisuhde tilanne

Avioliitossa

Avoliitossa

Seurustelen

Ei parisuhdetta

Parisuhde alkaen vuodesta tai milloin viimeksi olit parisuhteessa?

Esitiedot

Pituus

Paino

Perussairaudet (esim. sokeritauti, astma, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia, toistuvia hengitystietulehduksia)

Käytätkö ehkäisyä tällä hetkellä? mitä?

Säännöllinen lääkitys

Muu lääkitys, vitamiinit, luontaistuotteet

Psyykkinen terveydentila

Allergiat

Elintavat

Harrastatko liikuntaa? Mitä ja kuinka usein`?

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Käytätkö nikotiinituotteita?, Mitä?, kuinka paljon?. Oletko lopettanut, milloin?

Huumeiden käyttö/kokeilu. Lopettanut, milloin?

Kuukautiskierto

Kuukautiskierron pituus. Onko kierto säännöllinen?

Kuukautisten alkamisikä

Vuodon kesto, pv

Kuukautiskivut

Yhdyntäkivut

Viimeisten kuukautisten alkamispvm

Irtosolukoe (Papa), vuosi ja tulos

Mammografia, vuosi

Synnytykset, vuodet (nykysuhteessa tai aiemmin)

Keskenmenot, vuodet

Keskeytykset, vuodet

Kohdunulkoiset raskaudet, vuodet

Sairastetut virtsateiden ja sukuelinten tulehdukset (klamydia, tippuri, kondylooma, muu)

Vatsanalueen ja synnytinelinten leikkaukset

Muut synnytinelinten sairaudet

Mistä saitte tietoa Ovumiasta?

Muuta huomioitavaa

Päiväys

Olen lukenut ja hyväksyn tietosuojaselosteen.

Lähettämällä lomakkeen suostun potilastietojeni tallentamiseen Ovumia Oy:n potilasrekisteriin.