Munasolujen luovuttajan haastattelu

Munasolulahjoittajan lomake FI

Hienoa, että harkitset munasolujen luovuttamista, kiitos siitä. Luovutettujen munasolujen avulla meidän on mahdollista auttaa myös niitä potilaita, jotka eivät muulla tavoin voi tulla raskaaksi.

Esitietolomakkeet lähetetään tietoturvallisesti suojattua yhteyttä käyttäen. Lomakkeen lähetettyäsi sinuun ollaan yhteydessä klinikaltamme.

Valitse klinikka

Henkilötiedot

Sukunimi

Etunimet

Henkilötunnus

Ikä

Katuosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Sähköposti

Puhelinnumero

Ulkoiset ominaisuudet

Etninen alkuperä: suomalainen/muu mikä?

Pituus

Paino

Ihon väri: vaalea/muu mikä?

Hiusten väri: vaalea/vaalean ruskea/tumman ruskea/musta/punainen

Silmien väri: sininen/harmaa/ruskea/vihreä

Luovuttamisesta

Minkä vuoksi haluat luovuttaa munasoluja?

Oletko luovuttanut munasolujasi aiemmin?

Kuukautiskierto

Kuukautiskierron pituus (laskentaan vrk kuukautisten alkamispäivästä seuraavaan alkamispäivään)?

Onko kierto säännöllinen?

Sukupuolielimet

Onko sinulla ollut sukuelinten sairauksia: tulehduksia/endometrioosi/sukuelinten kasvaimia/muu, mikä?

Raskaudet

Synnytykset vuosina

Oletko aiemmin ollut hoidossa lapsettomuuden vuoksi? Missä ja millaisissa hoidoissa?

Muu terveydentila

Onko sinulla kroonisia sairauksia? (esim. sokeritauti, mahahaava, verenpainetauti, suolistosairauksia,toistuvia hengitystietulehduksia tai jokin muu krooninen sairaus)

Onko sinulle tehty leikkauksia?

Lääkkeet

Käytätkö säännöllisesti lääkkeitä? Jos kyllä, niin mitä?

Nautintoaineet

Käytätkö nikotiinituotteita?, Mitä?, kuinka paljon?. Oletko lopettanut, milloin?

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)
1 annos = 12cl mietoa viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl vahvaa alkoholia

Käytätkö tai oletko käyttänyt/kokeillut huumeita? Jos kyllä, mitä ja milloin?

Sairaudet lähisuvussa

Onko sinulla tai lähisukulaisillasi (omat vanhemmat, sisarukset tai omat lapsesi) perinnöllisiä sairauksia tai epämuodostumia? Jos kyllä, millaisia ja kenellä?

Onko sinulla tai lähisukulaisillasi (omat vanhemmat, sisarukset tai omat lapsesi) mielenterveysongelmia (esim. kaksisuuntainen mielialahäiriö tai skitsofrenia) TAI neuropsykiatrisia häiriöitä (kuten ADHD tai muu tarkkaavaisuushäiriö)? Jos kyllä, niin mitä?

Onko sinulle tai sukulaisillesi tehty kromosomitutkimusta tai tutkimusta jostain perinnöllisestä sairaudesta? Jos on, niin kenelle, mikä tutkimus ja mikä oli tutkimuksen tulos?

Onko suvussasi seuraavia sairauksia ja kenellä:

Joku muu, mikä:

Muut munasolujen luovuttamiseen vaikuttavat seikat, mahdolliset toiveet tai kommentit:

Olen lukenut ja hyväksyn tietosuojaselosteen.

Lähettämällä lomakkeen suostun potilastietojeni tallentamiseen Ovumia Oy:n potilasrekisteriin.

	äiti	isä	sisko	veli	oma lapsi	isovanhempi
verenpainetauti
hengityselinsairauksia
diabetes
reuma tai sidekudossairauksia
munuaissairauksia
epilepsia
MS-tauti
muita neurologisia sairauksia