Inledande information för man

Miehen esitietolomake SV

Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Välj en klinik

Personlig information

Namn

Födelsedatum

Finskt personnummer (om sådant finns)

Adress

Postnummer

Postort

E-postadress

Yrke

Förhållande under året (äktenskap, partnerskap)

Makens namn

Inledande information

Underliggande medicinska tillstånd (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

Regelbunden medicinering

Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

Psykisk hälsa

Allergier

Längd

Vikt

Röker: Nej / Ja (cigaretter/dag). Slutat, när?

Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad)
1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl starksprit

Användning/test av droger. Slutat, när?

Barnens födelseår (i nuvarande förhållande eller tidigare)

Tidigare påbörjade graviditeter (missfall, aborter, utomkvedshavandeskap)

Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, andra)

Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

Skador i urinvägar och reproduktionsorgan

Hade du problem med testikelnedvandring som barn/ung?

Inleddes puberteten samtidigt som dina jämnåriga?

Påssjuka/vid vilken ålder?

Exponering för strålning eller kemikalier, t.ex. på jobbet

Tidigare preventivmedel eller sterilisering

Har du systrar eller bröder? Har de barn?

Förekommer det ärftliga sjukdomar eller missbildningar i släkten?

Sedan när har du försökt bli gravid? månad/år

Antal samlag per vecka eller per månad

Anser du att samlagen är bra? Finns det problem i sexlivet?

Har du gjort spermaundersökning tidigare? Resultat?

Tidigare infertilitetsundersökningar

Tidigare fertilitetsbehandlingar

Orsak till att du söker vård

Var fick du information om Ovumia?

Andra överväganden

Egna egenskaper

Ifylls ENDAST vid behandling med donerade könsceller.

Hårfärg

Ögonfärg

Hudfärg

Längd

Etniskt ursprung

Datum

Jag har läst och godkänner integritetspolicyn.

Jag samtycker att mina patientuppgifter sparas i Ovumias patientregister.