Äggdonator intervju

Munasolulahjoittajan lomake SV

Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Välj en klinik

Personuppgifter

Efternamn

Alla förnamn

Födelsedatum

Ålder

Gatuadress

Postnummer

Postanstalt

E-postadress

Telefonnummer

Yttre egenskaper och etnicitet

Etniskt ursprung: finländskt/annat, vilket?

Längd

Vikt

Om donationen

Har du donerat äggceller tidigare?

Jag har läst informationen om äggdonation på Ovumias hemsida och jag är medveten om att om jag blir antagen som äggdonator kommer jag att behöva besöka kliniken 3-4 gånger under donationsperioden. 

Menstruationscykeln

Ålder vid första menstruationen

Menstruationscykelns längd (i dagar, från första dagen av en menstruation till första dagen av nästa)

Är din menstruationscykel regelbunden?

Använder du någon form av preventivmedel?

Könsorganen

Har du haft några sjukdomar i könsorganen, såsom infektioner, endometrios, tumörer eller andra tillstånd? Vänligen specificera.

Graviditeter

Antal graviditeter

Förlossningar åren

Har du tidigare fått behandling för barnlöshet? Var och hurdana behandlingar?

Hälsotillståndet i övrigt

Har du några sjukdomar? Om ja, vilka? (t.ex. diabetes, högt blodtryck, mag- och tarmsjukdomar)

Har du genomgått operationer?

Läkemedel

Använder du läkemedel regelbundet? Om ja, vänligen specificera.

Njutningsmedel

Använder du nikotinprodukter? Om ja, vilka och hur mycket? Om du har slutat, när?

Alkoholkonsumtion per vecka/månad (1 dos = 12 cl vin, 33 cl cider/öl, 4 cl sprit)

Använder du eller har du använt/prövat på droger? Vilken/vilka och när i så fall?

Sjukdomar och tillstånd i din närmaste familj

Har din familj följande sjukdomar? Specificera vem: Du själv / Mor / Far / Syskon / Eget barn / Mor- eller farförälder

	mor	far	syster	broder	eget barn	mor- eller farförälder
Hjärt- och kärlsjukdomar
Diabetes
Mag- och tarmsjukdomar
Andra sjukdomar i inre organ (lever, njurar)
Reumatiska eller bindvävssjukdomar
Neurologiska sjukdomar (MS, epilepsi, ALS)
Psykiska sjukdomar (depression, bipolär sjukdom, schizofreni)
Medfödda missbildningar (klumpfot, läpp-/gomspalt, skolios)
Andra ärftliga sjukdomar
Inget av ovanstående

Har du eller dina nära släktingar genomgått kromosomanalys eller testning för ärftliga sjukdomar? Om ja, vem och vad visade resultatet?

Något annat, vad:

Övriga faktorer som inverkar på donationen av äggceller, eventuella önskemål eller kommentarer:

Jag har läst och godkänner integritetspolicyn.

Jag samtycker att mina patientuppgifter sparas i Ovumias patientregister.