Inledande information för fertilitetskontroll

Naisen hedelmällisyyskatsastus SE

Blanketten skickas säkert med en säker anslutning.

Personlig information

Välj en klinik

Namn

Finskt personnummer ( eller födelsedatum)

Adress

Postnummer

Ort

E-postadress

Telefonnummer

Yrke

Relationssituation

gift

samboende

sällskapar

ej i parförhållande

Hur länge har du varit i ett parförhållande? När hade du senast ett parförhållande?

Inledande information

Längd

Vikt

Underliggande sjukdomar (t.ex. diabetes, astma, magsår, högt blodtryck, tarmsjukdomar, återkommande luftvägsinfektioner)

Använder du preventivmedel, i så fall vad?

Regelbunden medicinering

Andra läkemedel, vitaminer, naturläkemedel

Psykisk hälsa

Allergier

Livsstil

Tränar du, vad och hur ofta?

Alkoholkonsumtion (per vecka, per månad) 1 portion = 12 cl vin, 33 cl cider/öl eller 4 cl starksprit

Använder du nikotinprodukter? Vilka och hur mycket? Om du slutat, när?

Användning/test av droger. Slutat, när?

Menstruationscykeln

Menstruationscykelns längd. Är cykeln regelbunden?

Ålder vid första menstruationen

Blödningens varaktighet

Menssmärta

Smärta vid samlag

Datum för senaste menstruation

Cellprov (Papa), år och resultat

Mammografi, år

Förlossningar, år (i nuvarande förhållande eller tidigare)

Missfall, år

Abort, år

Utomkvedshavandeskap, år

Historia avseende urinvägs- och genitala infektioner (klamydia, gonorré, kondylom, ev andra)

Operationer i bukområde och reproduktionsorgan

Andra sjukdomar i reproduktionsorganen

Var fick du information om Ovumia?

Övrig information

Datum

Jag har läst och godkänner integritetspolicyn.

Jag samtycker att mina patientuppgifter sparas i Ovumias patientregister.